پژوهش در نظام سلامت(HSR)

بزودی در این وبلاگ نوشته خواهد شد.

چند یافته بنیادین در پزشکی 2010

۱- آنتی ژن اختصاصی پرستات(PSA):

علیرغم اینکه در طی سالیان متمادی از این آنتی ژن اختصاصی جهت غربالگری و تشخیص کانسر پرستات استفاده شده است بنظر میرسدسطح سرمی این آنتی ژن در بسیاری از موارد حتی در پاتولوژیهای خوش خیم پرستات نیز افزایش می یابد و از طرفی قادر به افتراق انواع مهاجم کانسر پرستات از موارد ملایم تر نمی باشد. نیز در برخی موارد غربالگری بر اساس این آنتی ژن منجر به بکارگیری شیوه درمانی تهاجمی و گران در بیماری شده که ممکن بود هرگز کانسر پرستات در آنها علامتدار نشود. لذا در سال ۲۰۱۰ بکارگیری آن در غربالگری کانسر پرستات در مردان بالای ۵۰ سال زیر سوال رفته است.

2-هموگلوبین گلیکوزیله(HbA1c):

در بررسیهای جدید بر بکارگیری HbA1c بجای FBSتاکید زیادی رفته است. تاکنون از HbA1c جهت بررسی کم و کیف کنترل دیابت در بستر زمان (عمدتا 3ماهه) استفاده می شده است لیکن باتوجه به اینکه اندازه گیری آن به ناشتائی نیاز ندارد با اقبال عمومی بیشتری مواجه شده و از طرفی به عنوان یک شیوه تشخیصی سریع موارد دیابت و پیش دیابت آرام آرام جایگزین FBS شده است.

3-مکملهای حاوی کلسیم:

در سال 2010محققین به این واقعیت دست یافتند که بکارگیری وسیع مکملهای کلسیمی بدون استفاده همزمان از ویتامین D در بیماران استئوپروتیک در 30 درصد موارد حملات قلبی را بدنبال دارد. لذا بنظر میرسد آرام آرام استفاده از قرصهای کلسیمی محدودتر شده و به بیماران استئوپروتیک توصیه به استفاده از رژیم غذائی حاوی کلسیم بجای قرصهای مکمل شود.

4- غربالگری کانسر پستان با ماموگرافی :

با اینکه در سال 2009 لزوم غربالگری کانسر پستان در زنان جوانتر از 50 سال با علامت سوال مواجه شد ولی مطالعات مختلف در سال 2010 نشان دادند که ماموگرافی بعنوان یک شیوه غربالگری باعث کاهش 26 درصدی در میزان مرگ و میر ناشی از کانسر پستان در زنان سنین 40 تا 49 ساله می شود. لذا بنظر میرسد ماموگرافی بصورت روتین و بعنوان یک شیوه غربالگری بهتر است در زنان از سن 40 سالگی آغاز گردد.

پولیومیلیت حاد

پولیومیلیت حاد ، بیماری ویروسی ناشی از نوعی RNAویروس از گروه انتروویروس و از خانواده پیکورناویروس می باشد که اعصاب حرکتی شاخ قدامی نخاع و ساقه مغز را درگیر میکند. در نتیجه درگیری اعصاب شاخ قدامی نخاع و در واقع قطع عصب رسانی عضلات اسکلتی، فلجی غیرقرینه و آتروفی عضلات رخ میدهد.

بر اساس گزارش سازمان بهداشت جهانی پولیومیلیت در  125 کشور در سال 1988  اندمیک  بوده  لیکن با بکارگیری سیاسیتهای ریشه کنی فلج اطفال ، این بیماری در سال 2006 تنها در 6 کشور افغانستان، پاکستان ، مصر ، هند ، نیجر و نیجریه اندمیک گزارش شده است. در حال حاضر این سیاست همچنان به قوت خود باقی بوده و عمده تلاشها معطوف به پیشگیری از ورود و اشاعه بیماری به مناطق عاری از پولیو میباشد.

از نقطه نظر آنتی ژنیک ، ویروس پولیومیلیت 3 گونه مختلف دارد که نوع 1 آن مسئول 85% موارد فلجی می باشد. لذا عفونت با یکی از این 3 گونه به معنی مصونیت نبوده و از طرفی ورود هر 3 نوع آنتی ژن به بدن ، ایمنی مادام العمر را سبب میشود.

ویروس پولیو با شیوه مدفوعی-دهانی (دست به دهان) وارد دستگاه گوارش شده و در 3 هفته اول ورود در مخاط  اروفارنکس و دستگاه گوارش تحتانی تکثیر می یابد. لذا در این مدت از طریق بزاق و مدفوع قابل انتقال می باشد. بعد از فاز گوارشی ویروس به غدد لنفاوی گردنی و مزنتریک(صفاقی) راه یافته و بدین ترتیب  وارد دستگاه گردش خون می شود. در ادامه در 5% موارد ویروس با گذر از سد خونی-مغزی و یا از طریق آکسون اعصاب محیطی وارد سیستم عصبی بیمار می شود.

با ورود ویروس به سیستم عصبی ، تالاموس ، هایپوتالاموس ، هسته های حرکتی ساقه مغز و سیستم تورینه ای اطراف آن ، هسته های وستیبولر و مخچه ای و نیز اعصاب ستونهای قدامی و میانی طناب نخاعی  درگیر میشوند.

تکثیر ویروس در اعصاب حرکتی قدام نخاع در شرایطی که تنها 10% اعصاب سگمان درگیر از دسترس ویروس دور مانده اند فلجی و آتروفی عضلات را بدنبال دارد. با فروکش کردن التهاب ، اعصاب حرکتی گرفتار گلیوزیس می شوند.

پولیومیلیت حاد گسترش جهانی داشته و عمده موارد ابتلاء به آن در مناطق گرمسیری نیمکره شمالی و بیشتر در فصل تابستان اتفاق می افتد. جمعیتهای غیر مصون در کشورهای رو به رشد همواره در معرض ابتلاء به این بیماری ویرال میباشند و بهداشت ضعیف به همراه ازدحام جمعیت 2 عامل اساسی انتشار این بیماری در این جوامع می باشند.

از طرفی کشورهای عاری از پولیو نیز همواره در معرض خطر ورود ویروس می باشند بنحوی که از سال 2002 تا 2005 ، 21 کشور عاری از فلج به نوعی گرفتار بازگشت رخداد پولیو ناشی از گونه وحشی آن شدند که در 8 مورد اشاعه  بیماری محدود شده و در 13 مورد باقیمانده ادامه روند ابتلاء و حتی اپیدمی های 6 ماهه مشاهده میشود.

95% مبتلایان بدون علامت بوده و یا تنها با علائم سیستمیک غیر اختصاصی نظیر فارنژیت و یا گاستروانتریت مراجعه می نمایند. تنها در 1 تا 2% مبتلایان علائم نورولوژیک پدیدار میگردد.

بروز بیماری در کودکان و افراد مسن بیشتر بدنبال ورزش سنگین ، تانسیلکتومی ، بارداری و نقص ایمنی در رده لنفوسیت B  رخ میدهد. در مجموع مرگ ناشی از پولیو در 5 تا 10 % موارد رخ داده و البته در صورت درگیری  ساقه مغز ( فلجی بولبار ) در 20 تا 60 % موارد مرگ اتفاق می افتد.

درگیری سیستم عصبی در پولیومیلیت میتواند به 4 شکل بارز شود:

1-      پولیومیلیت غیرفلجی یا پیش فلجی : با علائمی نظیر سردرد ژنرالیزه ، تب 38-40 درجهC ، گلودرد ، بی اشتهائی ، تهوع و استفراغ و دردعضلانی شروع میشود. برخی علائم نظیر سردرد ، تحریک پذیری ، سفتی گردن و پشت و حتی ناپایداری روانی مبتلایان ممکن است ناشی از مننژیت پولیو باشد. این علائم در کودکان خفیف تر از بزرگسالان دیده می شوند. پولیومیلیت غیر فلجی ممکن است به نوع فلجی تبدیل شود.

2-      پولیومیلیت فلجی : از 4 روز تا 5 هفته بعد از مواجهه  با ویروس وحشی پولیومیلیت فلج شل ممکن است پدیدار گردد. پیش درآمد بروز فلجی ، درد عضلانی و اسپاسم شدید میباشد. ضعف عضلانی ظرف 48 ساعت به اوج خود رسیده و تا یکهفته ادامه می یابد . 48 ساعت بعد از فروکش کردن تب ، روند فلجی متوقف میگردد. فلجی ناشی از پولیو غیرقرینه بوده و اندام تحتانی را بیشتر از اندام فوقانی درگیر مینماید. فلجی برای روزها و یا هفته ها باقی مانده و سپس به تدریج ظرف ماهها و سالها بهبودی اتفاق می افتد که معمولا این بهبودی کامل نبوده و عوارض مادام العمر آن تحت عنوان POLIOMYELITIS SEQUELA باقی میماند. بنظر میرسد فعالیت شدید بدنی و تزریق عضلانی در زمان آلودگی به این ویروس میتواند زمینه ساز بروز فلجی شل شود. از دیگر درگیریهای عصبی در این بیماران میتوان به کاهش رفلکسهای عمقی تندونی ، پارستزی(گزگز) و فاسیکولاسیون عضلانی  اشاره کرد.

3-      پولیومیلیت فلجی با درگیری ساقه مغز ( فلجی بولبر) :  این نوع از پولیو اگر با فلجی همراه نباشد عمدتا در کودکانی اتفاق می افتد که تانسیلکتومی شده اند لیکن در صورت همراهی با فلجی انتظار میرود در سنین بالاتری اتفاق بیفتد و با دیسفاژی ، دیسفونی ، نارسائی تنفسی و اختلال وازوموتور همراه باشد. این بیماران با سکسکه ، تنگی نفس ، بی قراری ، سیانوز و اضطراب مراجعه می نمایند. با درگیری عضلات دیافراگمی و بین دنده ای فرایند تنفس مختل شده و با رخداد نارسائی مرگبار تنفسی بیمار به بستری در ICU  نیاز پیدا خواهد کرد.

4-      پولیومیلیت انسفالیتی :  بندرت اتفاق می افتد و علائم آن از آژیتاسیون تا کوما متغیر میباشد. اختلال عملکرد اعصاب اتونوم می تواند با احتمال بالای مرگ همراه باشد.

دررهیافت تشخیصی این بیماری ، از آنالیز مایع مغزی – نخاعی ( که پلئوسیتوز و سایر شاخصهای عفونت ویرال را نشان می دهد) و نیز کشت حلق ، مدفوع ، خون و مایع مغزی – نخاعی استفاده می شود. نیز در آزمایشات سرولوژیک افزایش آنتی بادیهای اختصاصی به میزان 4 برابر طبیعی مشهود می باشد. جهت تشخیص انواع گونه های ویروس از PCR نیز استفاده می شود. همچنین در MRI ، درگیری التهابی شاخ قدامی نخاع دیده می شود. نیز از EMG  و NCV  استفاده می شود.

جهت درمان مبتلایان به پولیومیلیت حاد عمدتا از برنامه های بازتوانی REHABILITATION استفاده می شود. حرکات پاسیو اندام مبتلا ، آتل گیری مفاصل جهت پیشگیری از انقباض و یا آنکیلوز مفصلی ، فیزیوتراپی قفسه سینه بیماران مبتلا به فلجی بولبر جهت پیشگیری از آتلکتازیس و استراتژیهای جلوگیری از بروز زخم بستر عمده اقدامات حمایتی را شامل می شود.

از طرفی گفتاردرمانی به خصوص در مورد بیمارانی که در بلع مشکل دارند مفید فایده میباشد. امروزه از درمانهائی که به کاهش استرس بیماری و بازگرداندن بیماران به زندگی فعال و طبیعی منجر می شود تحت عنوان RECREATIONAL THERAPY  استفاده میشود.

 در موارد حاد ، بیمار را ایزوله کرده و علائم حیاتی وی را بدقت کنترل می کنند. لازم به ذکر است که برخی از این بیماران ممکن است به حمایتهای تنفسی نظیر تراکئوتومی و تهویه با فشار مثبت در ICU نیاز داشته باشند.

بعد از مرحله حاد ممکن است از اقدامات جراحی نظیر آزاد سازی چسبندگیهای مفصلی ، آرترودز(اتصال ثابت مفصلی) و جابجائی تاندونی (TENDON TRANSFERE) استفاده می شود.

نکته اینکه هیچ داروئی برای این عفونت ویرال وجود نداشته و تنها راه مبارزه با آن پیشگیری ضمن واکسیناسیون می باشد. استفاده از واکسن تزریقی IPV )SALK) از سال 1950 و واکسن خوراکی OPV)SABINیا ORIMUNE) از سال 1960 در کاهش رخداد این بیماری بی نهایت موثر بوده است.

 

 

 

 

 

فنون برنامه ریزی آموزشی در نظام سلامت

تعاریف

1-       سیستم(نظام) :

                                         ”مجموعه ای از اجزاء وابسته به هم و سازمان یافته که برای رسیدن به مقاصدی که نظام(سیستم) به خاطر آن برقرار شده است، فعالیت میکنند و یا عملی را انجام میدهند.“

2-      برنامه :

                           ”سندی است که به عنوان مرجعی برای انجام دادن کارها و ارزشیابی فعالیتهای انجام شده در یک دوره معین از زمان مورد استفاده قرار میگیرد.“

3-     برنامه ریزی :

                                          ”عبارتست از طرح تدابیری که بتوان به بهترین صورت از منابع موجود جهت نیل به اهداف مطلوب استفاده کرد.“

 

هدف از برنامه ریزی

1- پیش بینی و آینده نگری

2- مشخص کردن اهداف یا محتوی بخشیدن به اهداف

3- هماهنگی میان ابزارها ، عوامل و وسایل مختلف اجرای سیاست

>نکته :

         ”مقصود اصلی برنامه ریزی دستیابی به اهداف میباشد.“

مراحل برنامه ریزی

1- تعیین و تصریح اهداف (پاسخ به این سوال که برای چه چیزی باید برنامه ریزی شود؟)

2- تهیه طرحها و تعیین فعالیتها (که بر اساس آن فعالیتهای مربوطه به طور دقیق پیش بینی و مشخص میشوند.)

3-انتخاب روشها (جهت هدایت مسیر فعالیتها به سوی اهداف معین)

4-تنظیم برنامه زمانی برای فعالیتها

5-اجرای طرحها

6-ارزشیابی از نتایج فعالیتها( تعیین میزان دستیابی به اهداف و استفاده از نتایج ارزشیابی به عنوان بازخورد در برنامه بعدی)

آموزش گیرندگان و خصوصیات آنها

آموزش گیرندگان را باید از جوانب ذیل مورد بررسی قرار داد :

1- تعداد

2- میزان آگاهی و تجربه در خصوص موضوعات بهداشتی

3- فرهنگ و زبان

4- انگیزه و نگرش آنها راجع به موضوع بهداشتی مورد آموزش

5- میزان تجربه آنها در زمینه شرکت در کلاسهای آموزشی و بحثهای گروهی

6-میزان درک و دریافت موضوع آموزشی

7- سن و جنس

8- سلامت جسمی و روحی

انواع نیازهای آموزشی در حوزه سلامت

1-هنجاری(معیاری) : نیازی است که توسط یک متخصص یا کارشناس بر اساس استانداردهای تخصصی اش تعیین میشود. وضعیت پائینتر از آن استانداردها بدین معنیست که نیازی وجود دارد.

این نوع نیاز بر اساس قضاوتهای ارزشی متخصصین حرفه ای است و ممکن است منجر به بروز مشکلاتی شود از آنجمله تغییر عقیده متخصص در بستر زمان  و یا تضاد ارزشی بین عقیده متخصص و آموزش گیرندگان.

2- محسوس : نیازی است که احساس میشود. مثلا زنان باردار احساس میکنند به آموزشهای دوران بارداری نیاز دارند. نیازهای محسوس ممکن است متاثر از تصورات آموزش گیرندگان تنها شامل نیازهای در دسترس باشد و یا انتظار بیش از حد را با خود بدنبال داشته باشد.

3-بیان شده : نیاز محسوسی که بصورت تقاضا ابراز شده است.البته همه نیازهای محسوس بیان نمیشوند و از طرفی نیازهای بیان شده ممکن است با نیازهای هنجاری متخصص در تعارض باشند. کمبود فرصت و انگیزه و نیز نبود مهارت ابراز نیاز میتواند از بیان یک نیاز محسوس جلوگیری کند.

4-تطبیقی : با مقایسه بین گروههای مشابهی از مراجعین که برخی آموزش معینی را دریافت میکنند و برخی تحت آموزش نمیباشند تعریف میشود.

منابع اطلاعاتی نیازسنجی آموزش بهداشت

1-داده های اپیدمیولوژیک : اطلاعات ضروری در مورد بهداشت افراد جامعه ، علل و عوامل خطر مرتبط با بیماری و در آخر استعداد بالقوه برای پیشگیری و آموزش بهداشت را فراهم می نمایند.

2- شاخصهای اجتماعی و محیطی : مانند مشکل مسکن ، کار و... که ممکن است نشانگر نیاز به آموزش درمواردی از قبیل تنظیم خانواده و ... باشد.

3-دیدگاههای تخصصی و غیرتخصصی : دیدگاههای متخصصین و عموم منعکس کننده تجارب و تصوراتی است که طی سالها بدست آمده اند و نادیده گرفتن آنها غیرعقلانی است. این دیدگاهها را میتوان از بحثهای غیررسمی تا مصاحبه با متخصصین بدست آورد.

نیازسنجی آموزش بهداشتی

نیازسنجی آموزشی در حوزه سلامت نیاز به پاسخ به 4 پرسش زیر دارد:

1-       نوع نیاز کدامست؟ معیاری ، محسوس ، بیان شده و یا تطبیقی؟

2-      شخص تعیین کننده نیاز کیست؟ متخصص ، آموزش گیرنده یا هردو؟ در بهترین شرایط یک تصمیم مشترک بوسیله آموزش گیرندگان و متخصصین اتخاذ می شود.

3-      مدارک و شواهد مبین نیاز کدامند؟ داده های اپیدمیولوژیک ، شاخصهای اجتماعی و یا دیدگاههای تخصصی و غیر تخصصی؟ اصلا آیا نیاز مذکور بصورت کمی قابل برآورد میباشد؟

4-      آیا آموزش بهداشت رفع نیاز می کند؟در واقع دانستن این موضوع ضروریست که در غالب موارد آموزش بهداشت قادر به رفع تمام نیازهای بهداشتی نمی باشد. حتی ممکنست آموزش بهداشت یک پاسخ جزئی به نیاز نیز نباشد.

اولویت بندی نیازهای آموزش بهداشت

در فرایند آموزش بهداشت حتی ممکنست علیرغم دانش بهداشتی بالای مربیان موانع چندی همچون زمان، منابع و انرژی در مسیر دستیابی به اهداف آموزش وجود داشته باشند.لذا اولویت بندی مشکلات و متمرکز کردن تلاشها بر اولویتها موثرتر و سودمند تر است.

عوامل موثر بر تعیین اولویتهای آموزشی عبارتند از:

1-       تعریف پذیری موضوع بهداشتی

2-      ویژگیهای آموزش گیرندگان: سن ، درمعرض خطر بودن و...

3-      میزان سودمندی آموزش

4-      امکانپذیر بودن آموزش

5-      اقدامات آموزشی پیشین

6-      جنبه های اخلاقی و عرفی آموزش

7-      ......

اهداف کلی آموزش بهداشت

1- بالا بردن هوشیاری بهداشتی

2- ارائه دانش بهداشتی

3- ارتقاء خودآگاهی

4- تسهیل تغییر نگرش

5- کمک در جهت اتخاذ تصمیم

6- کمک در راستای تغییر رفتار

7- تاثیرگذاری بر تغییرات اجتماعی

اهداف جزئی آموزش بهداشت

جزئی کردن اهداف کلی فواید ذیل را بدنبال دارد:

1- نظام عملیاتی مطلوبی ایجاد میکند تا بطور دقیق در مورد هدفی که شخص برنامه نویس امید به دستیابی  به آن دارد فکر کند.در واقع به تفکر و برنامه ریزی دقیق کمک میکند

2- ارزشیابی میزان موفقیت را ممکن میسازد. دستیابی به هدف غائی مورد نظر رضایت حرفه ای را بدنبال داشته و اساس محکمی برای اقدامات موثر بعدی خواهد بود. نیز شناسائی هدفی که حاصل نشده بازنگری اقدامات پیشین را الزامی میکند.

3-  هر گونه اقدام را به واقعیت نزدیکتر میکند. در واقع مقاصد غیرواقعی را حذف میکند چرا که این مقاصد به نا امیدی منجر میشوند.

منابع آموزش بهداشت

1- شخص آموزش دهنده (اولین منبع):تجربه ، دانش ، مهارت ، اشتیاق و زمان در اختیار وی

2-همکاران و دستیاران آموزش: چه از داخل سیستم باشند و چه در خارج از سیستم فعالیت داشته باشند.

3-آموزش گیرندگان : دانش ، مهارت ، اشتیاق ، انرژی و وقت آنها میتواند مبنای شروع کار باشد.

4- افراد تاثیرگذار بر آموزش گیرندگان : بستگان ، دوستان  ، گروههای خودیار و...

5-سیاستها و طرحهای موجود

6-خدمات و تسهیلات موجود

7- مواد آموزش بهداشتی (آخرین منبع) : جزوات ، کتب ، پوسترها و...

برنامه ریزی تفصیلی محتوی و روش آموزش

در این مرحله آنچه را که مقصود آموزش دهنده میباشد با بکارگیری منابع در دسترس میتوان به مرحله عمل درآورد.

محتوای آموزشی چیست؟

 همه آنچه  که لازمست به منظور حصول به اهداف آموزشی واقع گرایانه که شخص آموزش دهنده تنظیم کرده است انجام شود.

بهترین روش آموزش کدامست؟

1- متناسب با اهداف باشد.

2- برای آموزش گیرندگان قابل قبول باشد.

3- استفاده از آن راحت باشد . مثلا استفاده از یک روش جدید ممکن است بدلیل فقدان تجربه درخصوص بکارگیری آن در ابتدا ناراحتی ایجاد نماید.

نکته 1 : روشی که بطور کلی بهترین روش آموزش بهداشت باشد وجود ندارد.

نکته 2 : ممکن است نیاز به استفاده از ترکیبی از روشها باشد.

ارزشیابی از برنامه آموزش بهداشت

ارزشیابی به معنی داوری و قضاوت در خصوص فرایند و نتیجه (سودمندی) آموزش بهداشت میباشد. ارزشیابی در مقیاس وسیع ، مستلزم روشهای تحقیقی پیچیده است و تغییرات درازمدت در سلامت یک جمعیت ممکن است برای سالهای طولانی آشکار نباشد و یا ممکن است به گونه ای واضح با مداخله آموزش بهداشت مرتبط نباشد.

در واقع ارزشیابی یک عمل سیال و سیار است یعنی همچنانکه فرایند آموزشی به پیش میرود از اجزای آن ارزشیابی بعمل می آید.

ارزشیابی فرایند آموزش

1- توسط شخص آموزش دهنده

    در ارزیابی فرایند آموزش بیشتر بر جنبه های مثبت تاکید می شود. انتقاد به شیوه مخرب و منفی اگر چه کار آسانی است اما جائی که منجر به کاهش و یا از بین رفتن اعتماد به نفس شود مضر است. در واقع تمام جنبه های آموزش بهداشت می تواند موضوع این نوع ارزیابی باشد.

2- توسط همکاران

3- توسط آموزش گیرنده

توجه به رفتارهای غیرکلامی آموزش گیرندگان هم مفید است. وجود علاقه مشهود یا بی حوصلگی ، شاهد واضحی برای ارزشیابی عملکرد آموزش دهنده است.این نوع ارزشیابی می تواند ضمن تهیه پرسشنامه ساده هم ممکن باشد.

البته بروز همه انواع رفتارها در آموزش گیرندگان ناشی از عملکرد آموزش دهنده نمی باشد مثلا اشتغال ذهنی آموزش گیرندگان به موضوعات پراکنده دیگر می تواند منجر به بی حوصلگی آنها شود. بازتاب کلامی خودبخودی آموزش گیرندگان نیز مهم است. مثلا آیا آموزش گیرندگان بصورت فعال در پرسش و پاسخ شرکت می کنند و یا اظهار نظر مینمایند؟

ارزشیابی نتیجه آموزش

1- تغییر در آگاهی بهداشتی

  با استفاده از سنجش میزان علاقه آموزش گیرندگان با پرسشنامه و مصاحبه

2- تغییر در دانش بهداشتی

 با ارزیابی میزان بکارگیری نتیجه آموزش در زندگی و نیز با استفاده از آزمونهای نوشتاری بخصوص اگر با نتایج حاصل از آزمونی که قبل از فعالیت آموزش بهداشتی بعمل آمده مقایسه شود.

3-تغییر در خودآگاهی و نگرش

بخصوص با استفاده از پرسشنامه هائی که در آنها از آموزش گیرندگان خواسته شود نگرش های خود را بر اساس یک مقیاس اندازه گیری نشان دهند.

4- تغییر در تصمیم گیری

 هم بصورت شفاهی و هم بصورت نوشتاری قابل ارزیابی است.

5- تغییر رفتار

ضمن ثبت و مقایسه رفتارآموزش گیرندگان با نتایج گروههای قابل مقایسه در نواحی دیگر با ارقام متوسط ملی

6- تغییر اجتماعی

 مثل تغییر در سیاستها ، قانونگزاریها و میزان دسترسی به امکانات بهداشتی

نکات کلیدی در ارزشیابی

1- قبل از اجرای هر برنامه آموزشی باید برای نحوه ارزشیابی از فرایند و نتیجه آموزش برنامه ریزی شود و از قبل پیش بینی های لازم در خصوص ارزیابی فرایند و نتیجه آموزش بهداشتی بعمل آید.

2- بعد از اجرای آموزش بهداشت ارزشیابی نهائی انجام می پذیرد که فایده بزرگ آن کمک به برنامه ریزی فعالیتهای آموزش بهداشتی آتی می باشد.

3- در طی یک فرایند آموزشی بازنگری ها و اعمال تغییرات مفید و موثر زمانی میسر است که ارزشیابی صحیحی از اجزای فرایند در دست باشد.

4- در یک ارزشیابی موثر شکستها مانند موفقیتها در نظر گرفته میشوند. در واقع باید به مجریان آموزشی هم شکستهای طرح آموزشی گوشزد شود و هم موفقیتها.

 

 

2010 AHA Guidelines: The ABCs of CPR Rearranged to "CAB"

October 20, 2010 — Chest compressions should be the first step in addressing cardiac arrest. Therefore, the American Heart Association (AHA) now recommends that the A-B-Cs (Airway-Breathing-Compressions) of cardiorespiratory resuscitation (CPR) be changed to C-A-B (Compressions-Airway-Breathing).

The changes were documented in the 2010 American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care, published in the November 2 supplemental issue of Circulation: Journal of the American Heart Association, and represent an update to previous guidelines issued in 2005.

"The 2010 AHA Guidelines for CPR and ECC [Emergency Cardiovascular Care] are based on the most current and comprehensive review of resuscitation literature ever published," note the authors in the executive summary. The new research includes information from "356 resuscitation experts from 29 countries who reviewed, analyzed, evaluated, debated, and discussed research and hypotheses through in-person meetings, teleconferences, and online sessions ('webinars') during the 36-month period before the 2010 Consensus Conference."

According to the AHA, chest compressions should be started immediately on anyone who is unresponsive and is not breathing normally. Oxygen will be present in the lungs and bloodstream within the first few minutes, so initiating chest compressions first will facilitate distribution of that oxygen into the brain and heart sooner; starting with "A" rather than "C" adds another 30 critical seconds.

"For more than 40 years, CPR training has emphasized the ABCs of CPR, which instructed people to open a victim's airway by tilting their head back, pinching the nose and breathing into the victim's mouth, and only then giving chest compressions," noted Michael R. Sayre, MD, coauthor and chairman of the AHA's Emergency Cardiovascular Care Committee, in an AHA written release. "This approach was causing significant delays in starting chest compressions, which are essential for keeping oxygen-rich blood circulating through the body," he added.

The new guidelines also recommend that during CPR, rescuers increase the speed of chest compressions to a rate of at least 100 times a minute. In addition, compressions should be made more deeply into the chest, to a depth of at least 2 inches in adults and children and 1.5 inches in infants.

Persons performing CPR should also avoid leaning on the chest so that it can return to its starting position, and compression should be continued as long as possible without the use of excessive ventilation.

9-1-1 centers are now directed to deliver instructions assertively so that chest compressions can be started when cardiac arrest is suspected.

The new guidelines also recommend more strongly that dispatchers instruct untrained lay rescuers to provide Hands-Only CPR (chest compression only) for adults who are unresponsive, with no breathing or no normal breathing.

Other Key Recommendations

Other key recommendations for healthcare professionals performing CPR include the following:

• Effective teamwork techniques should be learned and practiced regularly.
• Quantitative waveform capnography, used to measure carbon dioxide output, should be used to confirm intubation and monitor CPR quality.
• Therapeutic hypothermia should be part of an overall interdisciplinary system of care after resuscitation from cardiac arrest.
• Atropine is no longer recommended for routine use in managing and treating pulseless electrical activity or asystole.

Pediatric advanced life support guidelines emphasize organizing care around 2-minute periods of continuous CPR. The new guidelines also discuss resuscitation of infants and children with various congenital heart diseases and pulmonary hypertension.

Circulation. 2010;122[suppl 3]:S640-S656.

Emma Hitt, PhD

AHA/ASA Releases Updated Secondary Stroke Prevention Guidelines

October 21, 2010 — New recommendations on metabolic syndrome treatment and acknowledgement of a place for stenting in the management of symptomatic carotid stenosis are among the changes seen in updated secondary stroke prevention guidelines from the American Heart Association (AHA)/American Stroke Association (ASA).

The new guidelines were published online October 21 in Stroke. The document notes that the American Academy of Neurology "affirms the value" of the guideline as an educational tool for neurologists and that it has been reviewed and the content affirmed by the American Association of Neurological Surgeons and the Congress of Neurological Surgeons.

The aim of the statement is to provide comprehensive and timely evidence-based recommendations on the prevention of ischemic stroke among survivors of ischemic stroke or transient ischemic attack, the authors write.

This and other AHA stroke-related statements are updated on a regular basis, with these secondary stroke prevention guidelines last being updated in 2006, said Robert J. Adams, MD, professor of neuroscience at the Medical University of South Carolina, Charleston, and a member of the review committee.

"We make a continual effort to get the best recommendations we can looking at the evidence, and as you'll see in some areas, we felt that we couldn't really make a recommendation because we felt we didn't have enough data," Dr. Adams told Medscape Medical News. "Those are basically by default or de facto areas where we think more research is needed."

This update is also among the first to flag new recommendations within the text of the document, said Dr. Adams. "We decided to point out to the reader what was new."

New Metabolic Syndrome Recommendations

All 3 recommendations pertaining to metabolic syndrome are new. The syndrome is a confluence of several physiological abnormalities that increase the risk for vascular disease. According to AHA/ASA criteria, metabolic syndrome is recognized when 3 of the following features are present:

• increased waist circumference (≥102 cm in men; ≥88 cm in women),
• elevated triglyceride levels (≥150 mg/dL),
• reduced high-density lipoprotein cholesterol (<40 mg/dL in women; <50 mg/dL in men),
• elevated blood pressure (systolic ≥130 mm Hg, or diastolic ≥ 85 mm Hg), and
• elevated fasting glucose (≥100 mg/dL).

To prevent a secondary stroke or transient ischemic attack in patients who have metabolic syndrome, physicians should treat the individual components of the syndrome that are also stroke risk factors, particularly dyslipidemia and hypertension, the new guidelines note.

Management of patients with metabolic syndrome should include counseling on diet, exercise, and weight loss to reduce vascular risks, but the utility of screening patients for metabolic syndrome after stroke has not been established.

There is considerable controversy surrounding this syndrome, largely because of uncertainty regarding its etiology and clinical usefulness, the authors write. The disorder has been related to an increased risk for diabetes, cardiovascular disease, and all-cause mortality.

The association between metabolic syndrome and risk for first ischemic stroke has been examined in several recent studies, with all except 1 confirming the association, but with only 1 study examining the association between metabolic syndrome and risk for stroke recurrence.

In the Warfarin Aspirin Symptomatic Intracranial Disease (WASID) trial, participants with metabolic syndrome were more likely to have a stroke, myocardial infarction, or vascular death during 1.8 years of follow-up than participants without metabolic syndrome (hazard ratio [HR], 1.6; 95% confidence interval [CI], 1.1 - 2.4; P = .0097). Patients with the syndrome were also at increased risk for ischemic stroke alone (HR, 1.7; 95% CI, 1.1 - 2.6; P = .012).

Cardiac features of metabolic syndrome improve with weight loss, which has also been shown to improve insulin sensitivity, lower plasma glucose, low plasma low-density lipoprotein cholesterol, lower plasma triglycerides, raise high-density lipoprotein cholesterol, lower blood pressure, reduce inflammation improve fibrinolysis, and improve endothelial function in patients with metabolic syndrome.

Carotid Artery Stenting

Also included in the revised guidelines is updated research pertaining to carotid artery stenting for extracranial symptomatic carotid disease, based on results of large clinical trials, including the Carotid Revascularization Endarterectomy vs Stent Trial (CREST), most recently reported.

Carotid endarterectomy is recommended for these symptomatic patients with high-grade stenosis (70% - 99%) if the perioperative morbidity and mortality risk is estimated at less than 6%, as well as for those with moderate stenosis (50% - 99%); neither stenting nor surgery is recommended for stenoses less than 50%.

However, the writing group notes that carotid artery stenting is indicated as an alternative to surgery for symptomatic patients at average or low risk for complications associated with endovascular intervention when the diameter of the lumen of the internal carotid artery is reduced by more than 70% by noninvasive imaging or more than 50% by catheter angiography.

"The recommendation is that for certain patients with symptomatic high-grade carotid stenosis and factors that make carotid endarterectomy not favorable, such as previous radiation therapy or previous surgery, or certain medical conditions which increase risk for surgery, that carotid artery stenting is a reasonable alternative," commented Dr. Adams.

Stenting in that setting is "reasonable when performed by operators with established periprocedural morbidity and mortality rates of 4% to 6%," the authors add — rates similar to those seen in stenting and surgery trials.

Finally, a new recommendation is that all of these patients receive optimal medical therapy, including antiplatelet therapy, statins, and a risk factor modification.

Atrial Fibrillation

New recommendations on the management of atrial fibrillation (AF) are based on data from the Atrial Fibrillation Clopidogrel Trial with Irbesartan for Prevention of Vascular Events (ACTIVE) study and ACTIVE A, an arm of the study that compared aspirin with clopidogrel plus aspirin in patients with AF who were considered unsuitable for vitamin K antagonist therapy.

Patients were considered "unsuitable" for warfarin based on physician judgment or patient preference — criteria that were somewhat controversial when this study was first presented. Trial results showed less stroke but more bleeding with clopidogrel plus aspirin vs aspirin alone.

In the new guidelines, however, authors write that "on the basis of uncertainty of how to identify patients who are 'unsuitable' for anticoagulation, as well as the lack of benefit in the analysis of vascular events plus major hemorrhage, aspirin remains the treatment of choice for AF patients who have a clear contraindication to vitamin K antagonist therapy but are able to tolerate antiplatelet therapy."

The combination of clopidogrel plus aspirin carries a bleeding risk similar to warfarin and so is not recommended for those with a hemorrhagic contraindication to warfarin, the authors note.

Another new recommendation is that for patients with AF who are at high risk for recurrent stroke, but who require temporary interruption of oral anticoagulation, bridging therapy with a low-molecular-weight heparin is reasonable, said Dr. Adams.

These new AF guidelines were written before regulatory approval earlier this week of the oral thrombin inhibitor dabigatran, based on encouraging results in the previously reported Randomized Evaluation of Long-Term Anticoagulation Therapy (RE-LY) study.

[T]he availability of a highly effective oral agent without significant drug or food interactions that does not require coagulation monitoring would represent a major advance for this patient population.

"No recommendation will be provided for dabigatran in the current version of these guidelines because regulatory evaluation and approval has not yet occurred," the authors note in the document. "However, the availability of a highly effective oral agent without significant drug or food interactions that does not require coagulation monitoring would represent a major advance for this patient population."

They also discuss the WATCHMAN left atrial appendage occlusion device, studied in the Embolic Protection in Patients with Atrial Fibrillation (PROTECT-AF) trial as an alternative to oral anticoagulants. "This approach is likely to have the greatest clinical utility for AF patients at high stroke risk who are poor candidates for oral anticoagulation; however, more data are required in these populations before a recommendation can be made."

Intracranial Atherosclerosis

There is also new research in the area of intracranial atherosclerosis. "There is some new information on the use of antiplatelet agents; it actually didn't substantially change the guidelines, but it makes the choice somewhat easier, and provides additional information that we didn't have before," said Dr. Adams.

The new information was from the WASID trial, on which the recommendation for aspirin over warfarin is based. Aspirin doses of 50 to 325 mg/day are recommended, the authors write. Intracranial stenting is considered investigational at this time, and its utility is still unknown, they note.

As well, there is a new recommendation concerning maintenance of blood pressure, suggesting that for patients with stroke or transient ischemic attack caused by 50% to 99% stenosis of a major intracranial artery, long-term maintenance of blood pressure lower than 140/90 mm Hg and total cholesterol level lower than 200 mg/dL may be reasonable, and there is also a new recommendation against bypass surgery in these patients.

Conflict of Interest Scrutiny

Finally, another new element to these guidelines was the "scrutiny" of committee members reviewing the literature to minimize conflicts of interest, said Dr. Adams.

"How that was managed this time was that we were all given assignments in areas that were unrelated to anything we put on the conflict of interest form;" the upshot is that he was reviewing research, "that I have no interest in or ever spoken about."

All members of the writing group were required to complete and submit a disclosure questionnaire showing all such relationships that might be perceived as real or potential conflicts of interest.

Stroke. Published online October 21, 2010.

Pauline Anderson is a freelance writer for Medscape.

 

Healthy Behaviors Lower Overall Breast Cancer Risk

October 20, 2010 — Engaging in "breast-healthy" behaviors — drinking alcohol in moderation, exercising regularly, and watching weight — appear to reduce a woman's risk for the development of invasive breast cancer after menopause. However, healthy behaviors do not seem to modify risk attributable to a family history of later-onset breast cancer (FHLBC), according to a study published online October 12 in Breast Cancer Research.

An analysis of follow-up data on nearly 86,000 postmenopausal women enrolled in a large observational study indicated that rates of invasive breast cancer among women who reported taking part in all 3 behaviors at baseline (moderate alcohol, regular exercise, weight management) were lower than those of women who said they did not participate in any of the behaviors, report Robert E. Gramling, MD, from the Department of Family Medicine at the University of Rochester, in Rochester, New York, and colleagues from 7 other centers in the United States and Denmark.

However, the benefit of breast-healthy behaviors was seen both in women with an FHLBC (breast cancer in a mother or full sister at 45 years or older) and in women with no affected first-degree relatives, and the degree of benefit did not differ significantly between the groups, the study authors note.

"This study suggests to both public health and office-based clinicians that adherence to breast-healthy behaviors (regular exercise, weight management and alcohol moderation) benefits women with or without a family history of later-onset breast cancer but does not function to reduce family history of later-onset breast cancer-attributable risk," the study authors write. "Our findings, however, do not address the degree to which behaviors that are discordant from one's affected relatives might lead to risk reduction."

Although nearly 15% of postmenopausal women report having 1 or more first-degree relatives with breast cancer, most of the cases appear to involve a combination of genetic, environmental, and behavioral factors vs largely hereditary factors, the investigators write.

"Under such multifactorial inheritance conditions, it is plausible that family history is a mutable risk factor," they write. "For example, if a woman's family history arose in part because of a predominance of risk-conferring behaviors among women in her family and she adopts breast cancer-preventive behaviors, she will have ameliorated some of her risk attributed to family history."

To see whether healthy behaviors could trump family history, the investigators looked at data on 85,644 women from the ages of 50 through 79 years at the time of their enrollment in the Women's Health Initiative (WHI) Observational Study (1993-1998). Women with a personal history of breast cancer, history of unilateral or bilateral mastectomy, or a family history of early-onset breast cancer in a first-degree relative at enrollment were excluded from the current study.

The primary outcome was invasive breast cancer in the cohort through August 2003 in relationship to lifestyle and risk factors. Breast-healthy lifestyle behaviors were defined as:

• Alcohol intake of fewer than 7 drinks per week
• At least 20 minutes of moderate- to vigorous-intensity exercise at least 5 times per week
• Maintenance of a body mass index from 18.5 to 24.9 kg/m²

The women were followed up for a mean of 5.4 years. A total of 1997 women were diagnosed with an invasive breast cancer during the study.

Among the 9979 with an FHLBC, the rate of invasive cancer was 5.94 per 1000 woman-years for those reporting taking part in all 3 healthy behaviors vs 6.97 per 1000 for those with no healthy habits.

Among the 75,665 women with no reported FHLBC, the rates of invasive breast cancer were 3.51 per 1000 woman-years for the healthy-behavior group vs 4.67 per 1000 for the group that did not participate in healthy behaviors.

The investigators found that family history and lack of healthy behaviors were each significantly associated with increased risk for invasive breast cancer, with respective hazard ratios of 1.50 (95% confidence interval, 1.33 - 1.68) and 1.32 (95% confidence interval, 1.03 - 1.67).

When they looked at the rate of breast cancer that could be attributed to family history in relationship to healthy behaviors, however, they found that there was no dose-dependent relationship. In addition, when they calculated the interaction contrast (IC) to see whether there were additive benefits of healthy habits, they determined that the degree of interaction was not clinically important (IC, 0.00014; 95% confidence interval, –0.00359 to 0.00388).

The study authors acknowledged that the study was limited by the lack of longitudinal assessments, and by the use of FHLBC alone as a proxy marker for multiple potential breast cancer risk factors shared among family members.

Breast Cancer Res. Published online October 12, 2010.

Neil Osterweil is a freelance writer for Medscape.

 

 

مهمترین یافته های پزشکی در سال 2010

بزودی در این وبلاگ نوشته خواهد شد. این اخبار در سایت آموزش medscape درج شده و جهت علاقه منندان به زبان اصلی در این وبلاگ منتشر خواهد شد.

انباشت گاز در دستگاه گوارش

 انباشت گاز در دستگاه گوارش که سبب آروغ زدنهای مکرر - نفخ و دفع مکرر گاز از طریق مقعد میگردد موضوع شایعی است که در برخی بیماریها نظیر سندرم روده تحریک پذیر(IBS) موجب درد مزمن شکمی و بروز شکایات متعدد سایکوسوماتیک می شود.

البته وقتی از انباشت گاز در دستگاه گوارش صحبت می کنیم یادمان باشد که بعضا انباشت موضعی گاز در برخی فرایندهای التهابی نظیر آپاندیسیت و کوله سیستیت دیده می شود.

نیز بیماری سلیاک که نوعی سوءجذب است در بسیاری از موارد با نفخ روده شروع میشود.

انباشت گاز در قسمتهای فوقانی دستگاه گوارش که موجب آروغ زدنهای مکرر میشود عمدتا از علل زیر ناشی میشود:

۱-مصرف نوشیدنیهای قندی گازدار Carbonated Beverages

2-عادات بد غذا خوردن مثل تندغذا خوردن - مکیدن نوشیدنیها - جویدن آدامس و در افراد مسن استفاده از دندانهای مصنوعی نامناسب که همه این عوامل با بلع هوا حین غذاخوردن مرتبط می باشند.

 ۳- سیگار کشیدن

۴-تغذیه در شرایط اضطرابی که با بلع مکرر هوا همراه میباشد.

انباشت گاز در قسمتهای تحتانی دستگاه گوارش که منجر به نفخ و دفع مکرر گاز از طریق مقعد میگردد نیز علل مختلفی دارد.

قبل از پرداختن به علل نفخ بهتر است بدانید هر فرد به طور طبیعی در روز ۲۰۰ تا ۲۰۰۰ سی سی گاز از طریق مقعد دفع میکند.

 گازهای روده ای ترکیبی از اکسیژن - دی اکسیدکربن - متان - هیدروژن و نیتروژن میباشند که از بین آنها اکسیژن به دلیل غلظت کمتر نسبت به بقیه و دی اکسیدکربن به دلیل جذب از طریق دستگاه گوارش کمتر در بروز نفخ نقش دارند.

گازهای روده ای عمدتا از تخمیر مواد غذائی پیچیده (مثل کربوهیدراتهای پیچیده و متیل سلولز) در روده بزرگ توسط فلور طبیعی کولون بوجود می آیند. این گازها قابلیت انفجار دارند بنحوی که در اقدامات درمانی اندوسکوپیک مثل استفاده از کوتر پیشتر باید ضمن پرب کولون از محتوای گازی آن کاست.

همانطوری که فوقا اشاره شد برخی کربوهیدراتهای پیچیده مانند استاکیوزstachyose و رافینوزraffinose موجود در خانواده لوبیا ( و البته به میزان کمتر در سیب زمینی - گل کلم و پیاز) - مانیتول و سوربیتول موجود در شیرین کننده های مصنوعی که کالریزا نمیباشند و بطور شایع در آدامسها و شکلاتها بکار میروند-لاکتوز  موجود در مواد لبنی غیر از ماست در مبتلایان به کمبود لاکتاز و نیز متیل سلولز موجود در برخی سبزیجات و میوه جات (که در روده باریک ضمن انحلال در آب بصورت ژلاتین در می آیند) به صورت هضم نشده وارد کولون شده و توسط باکتریهای فلور طبیعی کولون تخمیر میشوند که ماحصل آن تولید گاز میباشد.

در شرایط طبیعی تولید گاز در روده بعنوان یک مشکل طبی تلقی نمی شود. تولید و انباشت گازهای روده ای اگرچه در مبتلایان به IBS بیشتر از سایرافراد جامعه نمیباشد اما بدلیل پائین بودن آستانه درد احشایی در این افراد عملا انباشت گاز موجب دردهای شکمی مزمن و غیر قابل تحمل می گردد.لذا بهره گیری از شیوه های درمانی که منجر به تولید گاز روده ای در این افراد میشود و یا از اسپاسم عضلات روده ای میکاهد همواره توصیه میگردد.

جهت کاهش انباشت گازهای روده ای و تا حدی گازهای بخش فوقانی دستگاه گوارش از شیوه های مختلفی کمک گرفته میشود که برخی از مهمترین آنها عبارتند از:

1-تغییر عادات تغذیه ای مثل:

الف: کاهش مصرف نوشابه های قندی گازدار - قطع مصرف سیگار و جویدن آدامس

ب:عدم استفاده از شیر - بستنی و پنیر در افرادی که از کمبود لاکتاز رنج میبرند.( به ویژه افراد مسن که در آنها با آتروفی مخاط روده کمبود لاکتاز تشدید میگردد). این افراد با مصرف ماست بعنوان نوعی پروبیوتیک ضمن بهره گیری از همه فواید سایر مواد لبنی با کولونیزه کردن کولون از لاکتوباسیلهای موجود در ماست از باکتریهای مولد گاز در روده میکاهند. از طرفی لاکتوباسیلهای ماست ضمن تبدیل لاکتوز به اسید لاکتیک عملا این کربوهیدرات غیر قابل هضم در افراد مبتلا به کمبود لاکتاز را حذف مینمایند. امروزه متخصصین گوارش مصرف 2 تا 3 بار در روز ماست را با یا بدون ترکیب با ‌‌سبوس(Bran) در مبتلایان به سندرم روده تحریک پذیر توصیه میکنند.

ج:استفاده کمتر از مواد غذائی حاوی کربوهیدراتهای پیچیده . البته با توجه به فوایدی که بخصوص در خانواده لوبیا وجود دارد امروزه آنزیمهائی که قادر به تجزیه کربوهیدراتهای پیچیده میباشند را تحت عنوان شربت Beano وارد بازار داروئی نموده اند.

نکته قابل ذکر اینکه بر خلاف تصور عمومی برنج تنها ماده غذائی نشاسته ای میباشد که هرگز نفخ ایجاد نمی کند.

2- استفاده از قرص Simethicone جهت کاهش انباشت گاز در معده و نیز Charcoal جهت کاهش انباشت گاز در روده.

3-کم کردن بار باکتریال کولون ضمن تجویز آنتی بیوتیک Rifaximine به میزان 400 میلیگرم سه بار در روز در یک دوره 2 هفته ای به ویژه در بیمارانی که علاوه بر نفخ از اسهال نیز رنج میبرند.

4- تغییر در شیوه غذا خوردن مثل کند غذاخوردن و یا تغذیه در شرایط روحی مناسب.

 

بارداریهای پرخطر(High Risk Pregnancy)

همانطوری که میدانید برخی عوارض بارداری و زایمان در بازه سنی خاصی از مادران بیشتر و شدیدتر ظاهر میشود که بعضا مرگ و یا ناتوانائیهای جدی را با خود بدنبال دارد.

امروزه به بارداریهائی که در مادران کمتر از 18 و یا بالاتر از 35 اتفاق می افتد بارداریهای پرخطر گفته میشود.

بارداری مادران بالاتر از 35 سال (در برخی منابع بالاتر از 40 سال) بطور شایع با تولد نوزاد ناهنجار همراه میباشد. علت اصلی بروز ناهنجاریهای مادرزادی در بارداریهای مذکور رخدادهای کروموزومی نظیر پدیده عدم انفصال کروموزومی Nondisjunction میباشد که منجر به تقسیم غیرمساوی کروموزومها در طی فرایند تقسیم سلولی میگردد.

مثال بارز این پدیده بروز سندرم داون در بارداریهای بالاتر از 40 سال میباشد که با ریسک یک در صد هزار تولد همراه میباشد حال آنکه در بارداریهای سنین پائین تر ریسک بروز این ناهنجاری یک در هر چهارصدهزار تولد میباشد.

از طرفی رخدادهای کروموزومی بعنوان شایعترین علت سقط جنین(ختم حاملگی قبل از هفته 20 بارداری) در بارداریهای بالاتر از 40 سال با احتمال 25% بروز می یابند این در حالی است که اگر مادر در دهه سوم زندگی باردار شود احتمال سقط جنین در وی 12-15% میباشد.

از دیگر عوارض بارداری پرخطر بالای 35 سال که در مطالعات مختلف بر آنها تاکید رفته است میتوان به مرده زائی (Stillbirth) ، تولد نوزاد کم وزن(کمتر از 2500گرم) و نیز میزان بالاتر زایمان به شیوه سزارین اشاره کرد.

همانطوریکه میدانید بارداری سنین 15-19 سال ( میزان بارداری نوجوانانAdolescent Fertility Rate )امروزه از آنچنان اهمیتی برخوردار شده است که بعنوان یکی از مهمترین شاخصهای اهداف توسعه هزاره ، ملل مختلف متعهد به کاهش آن و نتیجتا ارتقاء شاخصهای مربوط به مادران و کودکان شده اند.

در تائید موضوع فوق ، گزارش مبسوطی در صفحات واقعیت FACTSHEETSسازمان بهداشت جهانی با عنوان-چرا در برنامه 5 اهداف توسعه هزاره توجه ویژه ای به بارداری در سنین نوجوانی شده است؟- آمده است که بخشی از آن به شرح ذیل میباشد:

"تقریبا سالیانه16 میلیون زن 15 تا 19 ساله باردار میشوند که در مجموع 11% کل  موالید و 23% کل بار ناتوانائیهای ناشی از بارداری را به خود اختصاص داده است.در 95% موارد  بارداری نوجوانان در کشورهای فقیر و متوسط دنیا رخ میدهد. این میزان در کشورهای کمتر توسعه یافته 2 برابر و در ممالک توسعه نیافته 5 برابر کشورهای توسعه یافته میباشد.

تقریبا نصف موارد بارداری نوجوانان در 7 کشور بنگلادش، برزیل، کونگو، اتیوپی، هند، نیجریه و ایالات متحده آمریکا رخ میدهد.

از طرفی در کشورهای فقیر و متوسط تقریبا 10 % دختران تا سن 16 سالگی باردار میشوند.

40% موارد سقط غیرایمن در کشورهای فقیر تا متوسط بین زنان 15 تا 19 ساله اتفاق می افتد. تقریبا 5/2 میلیون نوجوان هر ساله گرفتار سقط غیرایمن میشوند. نکته اینکه زنان نوجوان نسبت به زنان مسن تر بیشتر گرفتار عوارض سقط میگردند.

در آمریکای لاتین ، خطر مرگ در مادران جوانتر از 16 سال 4 برابر بیشتر از زنان 20-30سال میباشد.

از دیگر عوارض بارداری در سنین پائین میتوان به رخداد آنمی ، بروز عفونتهای منتقله جنسی ، خونریزی پس از زایمان و اختلالات روانی مانند افسردگی اشاره کرد.

بیش از 65% زنان مبتلا به فیستولهای زایمانی به این عارضه در نوجوانی مبتلا میشوند که این عارضه عواقب جسمی و اجتماعی متعددی را بهمراه دارد.

نیز بارداری در سنین نوجوانی عوارض نوزادی متعددی را به دنبال دارد. مرده زائی و مرگ نوزاد در هفته اول زندگی در بین مادران جوانتر از 25 سال 50% از مادران 20-29 ساله بیشتر میباشد. نیز میزان مرگ و میر نوزادان در بین موالید مادران نوجوان 50-100% بیشتر از نوزادان مادران مسن تر میباشد.

میزان تولد نوزاد نارس و یا مبتلا به کم وزنی و آسفیکسی نیز با سن کم مادر ارتباط دارد.

بارداری در سنین پائین منجر به عواقب اجتماعی متعددی میشود. بسیاری از دختران که در سنین پائین باردار شده اند اجبارا ترک تحصیل میکنند که این موضوع در بلندمدت عواقب شخصی ، خانوادگی و اجتماعی متعددی دارد. مطالعات نشان داده اند که تاخیر در بارداری جوانان بطور واضح میتواند از رشد جمعیت خودداری کرده و منافع اجتماعی و اقتصادی معتنابهی را علاوه بر تضمین سلامت جوانان بدنبال داشته باشد.

در راستای تحقق بخشی از برنامه پنجم اهداف توسعه هزاره ، ملل مختلف تاکنون موفقیتهائی را در جهت کاهش بارداری نوجوانان کسب نمودند که در 2 دهه گذشته منجر به افزایش سن ازدواج دختران ، میزان بالاتر تنظیم خانواده و استفاده از روشهای پیشگیری مطمئن، ارتقاء تحصیلی دختران و توسعه فرصتهای شغلی برای زنان جوان شده است.

از طرفی مادران نوجوان بدلیل برخورداری از توان جسمی پائینتر ، تجربه و دانش کمتر طبعا در دوران بارداری نیازمند حمایتهای ویژه از جانب خانواده و نهادهای مرتبط با سلامت میباشند. در این بین برنامه ریزی برای مراقبتهای خاص مادران باردار نوجوان ، درمان مناسب عوارض بارداری نظیر آنمی و سوء تغذیه، انتخاب مناسبترین شیوه زایمان ، آموزش شیردهی و جلوگیری از بروز بارداریهای بعدی از جمله مسئولیتهائی است که برعهده متولیان نظام سلامت در هر جامعه ای میباشد.

البته فراموش نشود که این بارداریها در بسیاری از جوامع، خارج از فرایند ازدواج ( Unmarried Adolescent Mothers ) رخ میدهد که بدلیل عدم کنترل مناسب از جانب نهادهای متولی سلامت با خود عواقب معتنابهی را بدنبال دارد."

در گزارش سازمان بهداشت جهانی در سال 2009 ، کشورهای سن مارینو از اروپا (AFR=1) و جمهوری کره از منطقه پاسیفیک غربی (AFR=2) از کمترین میزان شاخص باروری نوجوانان برخوردار میباشند. در منطقه مدیترانه شرقی(EMR) نیز کشورهای لیبی ، تونس ، عربستان سعودی ، عمان ، کویت ، بحرین ، قطر ، لبنان ، مراکش ، پاکستان  و امارات از میزان کمتر AFR  نسبت به ایران برخوردارند. در این منطقه وضعیت ایران تنها از جیبوتی ، مصر ، اردن ، عراق ، سوریه ، یمن ، سومالی و افغانستان بهتر میباشد.

در کل منطقه پاسیفیک غربی که از تنظیم خانواده بهتری برخوردار میباشند و مرگ مادر و کودک در آن کمتر گزارش میشود از نظر AFR حائز بهترین میزان میباشد.

بررسیهائی که توسط اینجانب بر روی شاخص مذکور در جمعیت روستائی شهرستان قائمشهر در سال ۱۳۸۸بعمل آمد نشانگر وجود ارتباط بین بارداری در سنین نوجوانی و رخداد مرده زائی میباشد.

البته لازمه استنتاج قطعی و اثبات رابطه علیتی بین متغیرهای فوق ، طراحی مطالعه ایست که سن مادران را درهنگام زایمان با هریک از عوارض مذکور بخصوص مرده زائی متناظر سازد و تنها در صورت تائید با آزمونهای معتبر آماری ، نسبت به رد یا تائید تئوری فوق اظهارنظر نماید.

اثبات هرگونه رابطه بین بارداری در سنین کمتر از 20 سال و بالاتر از 35 سال و عوارض جنینی و مادری ناشی از آن میتواند در تنویر ذهن جمعیت تحت پوشش و نیز متولیان بهداشتی و فرهنگی جامعه موثر باشد و نظام سلامت را در طراحی برنامه های منجر به کاهش  AFR مدد رساند.